Du samedi 20 mai 2017 au dimanche 21 mai 2017
LICENCE GROUPE BPCE SPORTS / ECLR À JOUR, OBLIGATOIRE POUR TOUS (petits et grands)
tarif normal | tarif 2 | tarif 3 | tarif 4 | tarif 5 | ||
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Salarié, enfant, conjoint, retraité | 45.00 | 30.00 | 20.00 | 13.75 | 5.00 | |
Extérieur, enfant non à charge | 90.00 | 60.00 | 40.00 | 27.50 | 10.00 |
Sortie Course à pied du 20/05/2017 au 21/05/2017 : FESTA'TRAIL
SAINT MATHIEU DE TREVIERS
INSCRIPTION / RÈGLEMENT À RETOURNER À :
Alex ANFOUSSI
alex.anfoussi@celr.caisse-epargne.fr
avec chèque à l'ordre de : ECLR Section Course à pied avant le
04/04/2017
Nom | Prénom | Situation (*) | Nº Licence | Montant |
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Affectation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Tel pro : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
Je joins un chèque d'un montant total de | . . . . . . . . . . . | |||
Je fais un virement d'un montant total de | . . . . . . . . . . . | |||
Vers le compte FR7613485008000891335808679 | ||||
Indiquez votre nom et cette référence dans le libellé du virement | Sortie 642 | |||
Situation (*) : S (salarié, cdd), R (retraité), C (conjoint, concubin), E (enfant à charge), Ext (extérieur, enfant non à charge) |
LICENCE GROUPE BPCE SPORTS / ECLR À JOUR, OBLIGATOIRE POUR TOUS (petits et grands)
A régler par chèque à l'ordre de l'ECLR
ou par virement vers le compte ECLR licences FR76 1348 5008 0008 0128 9809 392
Indiquer dans le libellé du virement "Règlement licence(s) ..........." et noter les noms et prénoms des adhérents
Joindre le justificatif à la demande d'adhésion
Attention, le compte de règlement des licences est différent de celui des activités !