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jeudi janvier
LICENCE GROUPE BPCE SPORTS / ECLR À JOUR, OBLIGATOIRE POUR TOUS (petits et grands)
| tarif normal | tarif 2 | tarif 3 | tarif 4 | tarif 5 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Salarié, enfant, conjoint, retraité | ||||||
| Extérieur, enfant non à charge | ||||||
Sortie du // : SORTIE KARTING
INSCRIPTION / RÈGLEMENT À RETOURNER À :
Pascal BOUCHE
b-pascal@sfr.fr
avec chèque à l'ordre de : ECLR Section avant le
28/05/2018
| Nom | Prénom | Situation (*) | Nº Licence | Montant |
| . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . | . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . |
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| Affectation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Tel pro : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
| Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| Je joins un chèque d'un montant total de | . . . . . . . . . . . | |||
| Je fais un virement d'un montant total de | . . . . . . . . . . . | |||
| Vers le compte | ||||
| Indiquez votre nom et cette référence dans le libellé du virement | Sortie 744 | |||
| Situation (*) : S (salarié, cdd), R (retraité), C (conjoint, concubin), E (enfant à charge), Ext (extérieur, enfant non à charge) | ||||
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