
Du samedi 13 octobre 2018 au dimanche 14 octobre 2018
LICENCE GROUPE BPCE SPORTS / ECLR À JOUR, OBLIGATOIRE POUR TOUS (petits et grands)
| tarif normal | tarif 2 | tarif 3 | tarif 4 | tarif 5 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Salarié, enfant, conjoint, retraité | 42.50 | 25.00 | 12.50 | |||
| Extérieur, enfant non à charge | 85.00 | 50.00 | 25.00 | |||
Sortie Cyclisme Vtt du 13/10/2018 au 14/10/2018 : WEEK-END VELO
BRAGASSARGUES
INSCRIPTION / RÈGLEMENT À RETOURNER À :
Daniel VAILHE
daniel.vailhe@celr.caisse-epargne.fr
avec chèque à l'ordre de : ECLR Section Cyclisme Vtt avant le
22/09/2018
| Nom | Prénom | Situation (*) | Nº Licence | Montant |
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| Affectation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Tel pro : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
| Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| Je joins un chèque d'un montant total de | . . . . . . . . . . . | |||
| Je fais un virement d'un montant total de | . . . . . . . . . . . | |||
| Vers le compte FR7613485008000891236222271 | ||||
| Indiquez votre nom et cette référence dans le libellé du virement | Sortie 768 | |||
| Situation (*) : S (salarié, cdd), R (retraité), C (conjoint, concubin), E (enfant à charge), Ext (extérieur, enfant non à charge) | ||||
LICENCE GROUPE BPCE SPORTS / ECLR À JOUR, OBLIGATOIRE POUR TOUS (petits et grands)