
Le dimanche 23 juin 2019
LICENCE GROUPE BPCE SPORTS / ECLR À JOUR, OBLIGATOIRE POUR TOUS (petits et grands)
| tarif normal | tarif 2 | tarif 3 | tarif 4 | tarif 5 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Salarié, enfant, conjoint, retraité | 60.00 | 9.00 | ||||
| Extérieur, enfant non à charge | 120.00 | 18.00 | ||||
Sortie Karting du 23/06/2019 : ACTIVITÉ KARTING
POLE MECANIQUE ALES
INSCRIPTION / RÈGLEMENT À RETOURNER À :
Jean Bernard BORTOLI
11 Allée du Pailleras 34270 SAINT MATHIEU DE TREVIERS
jbbsecretariateclr@hotmail.com
avec chèque à l'ordre de : ECLR Section Karting avant le
12/06/2019
| Nom | Prénom | Situation (*) | Nº Licence | Montant |
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| Affectation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Tel pro : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
| Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
| Je joins un chèque d'un montant total de | . . . . . . . . . . . | |||
| Je fais un virement d'un montant total de | . . . . . . . . . . . | |||
| Vers le compte FR7613485008000891099007429 | ||||
| Indiquez votre nom et cette référence dans le libellé du virement | Sortie 842 | |||
| Dans tous les cas je joins un chèque de caution de 150 € / personne | . . . . . . . . . . . | |||
| Situation (*) : S (salarié, cdd), R (retraité), C (conjoint, concubin), E (enfant à charge), Ext (extérieur, enfant non à charge) | ||||
LICENCE GROUPE BPCE SPORTS / ECLR À JOUR, OBLIGATOIRE POUR TOUS (petits et grands)