Le dimanche 02 avril 2023
LICENCE GROUPE BPCE SPORTS / ECLR À JOUR, OBLIGATOIRE POUR TOUS (petits et grands)
tarif normal | tarif 2 | tarif 3 | tarif 4 | tarif 5 | ||
---|---|---|---|---|---|---|
Salarié, enfant, conjoint, retraité | 23.00 | 15.50 | ||||
Extérieur, enfant non à charge | 46.00 | 31.00 |
Sortie Cyclisme Vtt du 02/04/2023 : cyclosportive l'Héraultaise
GIGNAC
INSCRIPTION / RÈGLEMENT À RETOURNER À :
Mathieu CHEVREUIL
mathieu.chevreuil@celr.caisse-epargne.fr
avec chèque à l'ordre de : ECLR Section Cyclisme Vtt avant le
11/03/2023
Nom | Prénom | Situation (*) | Nº Licence | Montant |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . | . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . | . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . | . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | . . . . . | . . . . . . . . . | . . . . . . . . . . . . . |
Affectation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Tel pro : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||
Mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | ||||
Je joins un chèque d'un montant total de | . . . . . . . . . . . | |||
Je fais un virement d'un montant total de | . . . . . . . . . . . | |||
Vers le compte FR7613485008000891236222271 | ||||
Indiquez votre nom et cette référence dans le libellé du virement | Sortie 963 | |||
Situation (*) : S (salarié, cdd), R (retraité), C (conjoint, concubin), E (enfant à charge), Ext (extérieur, enfant non à charge) |
LICENCE GROUPE BPCE SPORTS / ECLR À JOUR, OBLIGATOIRE POUR TOUS (petits et grands)
A régler par chèque à l'ordre de l'ECLR
ou par virement vers le compte ECLR licences FR76 1348 5008 0008 0128 9809 392
Indiquer dans le libellé du virement "Règlement licence(s) ..........." et noter les noms et prénoms des adhérents
Joindre le justificatif à la demande d'adhésion
Attention, le compte de règlement des licences est différent de celui des activités !